Home
Over
Programma
Regels
Tips
Foto’s
Nieuws
Contact
Inschrijven slaapavond
Inschrijven
Voornaam
*
Achternaam
*
Huidige leeftijd
*
Geboortedatum
*
Straat en Huisnummer
*
Postcode
*
Woonplaats
*
E-mail
*
Telefoonnummer (bij voorkeur Mobiel i.v.m. calamiteiten)
*
Huisarts (naam)
*
Huisarts telefoonnummer
*
Ik geef toestemming dat de deelnemer gefotografeerd/gefilmd mag worden voor een livestream tijdens de Houtdorpweek.
*
Hierbij verklaar ik dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en de informatie naar eer en geweten te hebben verstrekt.
*
Ik heb mijn mailadres, telefoonnummer en andere gegevens gecontroleerd en ik heb geen typefouten gemaakt.
*
Betaalmethode (toeslag i.v.m. administratieve kosten die wij helaas niet kunnen voorkomen, inclusief 21% btw).
*
iDEAL (+ € 0.36)
Hierbij geef ik toestemming om het terugkerende bedrag periodiek van mijn rekening te incasseren.
Inschrijving Houtdorp Rijssen 2024 (€ 10,00)
Bedrag
*
€
Afrekenen en inschrijving afronden
Afrekenen en inschrijving afronden
Gebruikersnaam of e-mailadres
Wachtwoord
Onthoud mij
Home
Over
Programma
Regels
Tips
Foto’s
Nieuws
Contact
Inschrijven slaapavond
Inschrijven