Voornaam *
Achternaam *
Huidige leeftijd *
Geboortedatum *
Straat en Huisnummer *
Postcode *
Woonplaats *
E-mail *
Telefoonnummer (bij voorkeur Mobiel i.v.m. calamiteiten) *
Huisarts (naam) *
Huisarts telefoonnummer *
Ik geef toestemming dat de deelnemer gefotografeerd/gefilmd mag worden voor een livestream tijdens de Houtdorpweek. *
Hierbij verklaar ik dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en de informatie naar eer en geweten te hebben verstrekt. *
Ik heb mijn mailadres, telefoonnummer en andere gegevens gecontroleerd en ik heb geen typefouten gemaakt. *
Betaalmethode (toeslag i.v.m. administratieve kosten die wij helaas niet kunnen voorkomen, inclusief 21% btw). * iDEAL (+ € 0.36) Hierbij geef ik toestemming om het terugkerende bedrag periodiek van mijn rekening te incasseren.
Inschrijving Houtdorp Rijssen 2024 (€ 10,00)
Bedrag * €
Afrekenen en inschrijving afrondenAfrekenen en inschrijving afronden
Gebruikersnaam of e-mailadres
Wachtwoord
Onthoud mij